【消息】动脉液压扩张在组织移植中的应用

6动脉液压扩张在组织移植中的应用范存义眭述平曾炳芳姜佩珠于仲嘉要目的观察组织移植过程中动脉在应用节段性液压扩张后不同时间的通畅率和动脉痉挛发生率，并通过组织学研宄观察液压扩张对动脉结构的影响。方法对57例拇手指缺失的患者，应用姆甲瓣游离移植拇指再造41例，应用第足趾游离移植拇指再造6例，应用第足趾游离移植手指再造10例。组织完全游离后，用300rnrnHe的压力对足背动脉注入肝素+生理盐水进行节段性液压扩张，扩张后再行血管吻合。足背动脉液压扩张后压力为300mmHg做组织学检查，观察动脉内皮细胞内弹力膜与平滑肌的变化。结果1移植组织在术后24120皮温平均高于健指0.16尤。

2术后血管即刻通畅率为100，动脉痉挛发生率为0.24后，有1例因血肿压迫而出现危象，压迫解除后，血循环恢复。1例因毛细血管床广泛血栓形成导致失败，手术成功率为98.2.3病理改变经液压扩张的动脉内皮细胞有15脱落，内弹力膜轻度松弛，肌层基本正常，厚薄不；未经液压扩张痉挛的有效方法之，只要掌握适当压力，血管扩张充分，对于减少动脉血管的痉挛，提高组织移植成功率是安全有效的2定压力00，的液压扩张对动脉壁结构无明显影响民键词组织移植注射，动脉内；肝素动脉血管的痉挛是显微外科手术术中及术后常见的种现象。顽固而持续的痉挛，不但造成血管内皮细胞缺血，而且导致移植组织毛细血管床广泛的血栓形成，最终致使移植组织缺血坏死。

15年3月2，00年1月，我们在用姆甲瓣游禹移植捣指再造和足趾游罔移植搏手指再造的过程中，应用300的压力对足背动脉进行液压扩张，有效解除了动脉蒂在分离过程中的痉挛。

资料与方法基金项目上海市医学领先专业重点学科课题83012上海市第六人民医院骨科般资料本组共57例，男44例，女13例；年龄16 45岁，平均26.5岁。左侧拇指缺失19例，手指缺失3例；右侧拇指缺失28例，手指缺失7例。按照国内拇指缺失分类m拇指A缺失18例，B缺失26例，缺失3例；按照国内手指缺损分类225指1区缺失6例，区缺失4例。游离姆甲瓣移植拇指再造41例，游离第足趾移植拇指再造6例，游离足趾手指再造例。

按常规方法首先游离大隐静脉足背静脉弓相连的趾背静脉，然后游离足背动脉第跖背动脉0仙故，型者应用跖底动脉趾背动脉，此为动脉蒂1例足背动脉缺如，第跖背动脉直接起源于腓动脉。动脉游离过程中，结扎所有的动脉分支，剥离动脉外膜周围所有软组织，直至动脉进入组织中。腔管端连接8号平头针，端连接压力，另端连接注射器。将8号平头针插入足背动脉血管蒂断端，连接注射器端注入0.9生理盐水+12500贝肝素混合液3，并以30，1码的压力，分段对在游离过程中因刺激而发生痉挛的动脉进行液压扩张。操作时用显微镊子进行阻断，保持每段35，待该段充分扩张后再进行下段的扩张，直至动脉进入组织床处。通过液压扩张可以发现在游离过程中没有结扎的细小分支并及时予以结扎，防止了血管吻合后由于细小分支的持续出血而导致的血管痉挛。如推动注射器可见游离姆甲瓣或足趾组织床有液体渗出，则明整段动脉扩张充分。此后按照常规方法进行骨支架建立，肌腱神经修复，并在鼻咽窝处将足背动脉与桡动脉近端大隐静脉与头静脉近端行端端吻合，术后常规给予抗痉挛抗血栓抗感染治疗。

足背动脉液压扩张后组织学检查方法取正常足背动脉以及液压扩张后的足背动脉各4固定于中性福尔马林液中，经过水洗脱水透明浸蜡包埋切片，最后制片1染色心染色弹力染色封片。

光镜观察用光学显微镜对液压扩张后动脉壁各层特别是内皮细胞内弹力膜肌层的结构与厚度进行测量并与未经液压扩张的动脉壁各层进行比较。

结果手术后移植组织在不同时间血循环及血管危象情况57例患者中，1例在术后24发生血循环障碍，经探查后证实为局部血肿压迫所致，解除压迫后，血循环恢复；1例因毛细血管床广泛血栓形成，致移植组织坏死1.组织移植后皮温比较低，比健侧肢体低0.42丈；之后，逐渐上升，术后48高于健侧0.25，以后又渐渐下降，至术后120时皮温比健侧高0.17丈1.

时间皮温差丈痉挛血栓本组共有49例获随访，随访时间2个月4年，平均2年8个月，术后移植组织血循环良好，功能及外形均满意。

组织学观察结果液压扩张后足背动脉内皮细胞有15脱落，内弹力膜轻度松弛，肌层基本正常，厚薄不，为160213，未经液压扩张的动脉内皮细胞有7脱落，内弹力膜厚薄致，肌层完整，为319372讨论液压扩张不仅能克服移植静脉的痉挛，而且易于寻找和结扎细小分支。有学者认为静脉经过液压扩张后，静脉的管径得到扩大达到其原来的外径长度，便于血管的吻合节段性液压扩张在动脉中的应用也有成功的经验，6，1.80等4在肾上腺素导致的动脉痉挛的解除方法研宄中发现利多卡因盐酸氯丙嗪罂粟碱均可以解除动脉的痉挛，但以液压扩张的方法作用最强，持续时间最长。

引起动脉痉挛的原因很多，主要有几个方面1神经性痉挛，为交感神经兴奋所致，常由疼痛寒冷等因素引起。2肌肉性痉挛，为血管壁中层平滑肌纤维高度收缩所致，常由手术中对血管外膜的分离牵拉创伤等机械性刺激和术后炎症对血管壁的化学性刺激或固定不充分的骨折刺激引起。抗血管痉挛主要采取以下措施1全身性方面。补充血容量，止痛，保温等。2药物方面。硫酸镁在25冗以上的环境中具有明显的扩张血管作用，并通过抑制血小板活性与拮抗钙离子，实现其抗凝作用5；利多卡因可引起血小板抗凝抑制血浆丁人含量减少，而导致小动脉扩张，者变化呈良性循环。3液压扩张方面。液压扩张在静脉移植过程中用于预防静脉痉挛。钱济先等，报告静脉液压扩张的压力过大可引起静脉壁特别是内皮细胞的明显损伤，使内月吴重建延迟；90，以上的液压扩张可导致内膜弹力的减小。通过动脉液压扩张后透射电镜叫与扫描电镜9的观察可以发现，液压扩张的压力为30，1时，其所造成的血管内皮细胞损伤最小，而且在1周内均可得到完全的修复；而液压扩张的压力为900，也8时，可导致50的血管内皮细胞丢失与凋内弹力膜与平滑肌的断裂以及后期内膜与平滑肌的广泛增殖。通过组织学研究也可发现液压扩张的压力为300，1时，血管内皮细胞内弹力膜与平滑肌的损伤较轻；而超过60，1也8时动脉各层的损伤逐渐加重。范存义等认为动脉液压扩张后管径增大有利于增加血管吻合口局部的血流量，而血流量增加又可增强微栓子的冲刷力，降低血管危象的发生率。

从组织移植后皮温变化情况可以看出，组织移植后的120内移植组织的皮温高于健侧组织，这可能与动脉血管游离后移植的坶甲瓣和足趾由足背动脉直接供血有关，也可能与动脉液压扩张后吻合口以及组织血流增加有关。本研宄发现足背动脉液压扩张后其内皮细胞有15脱落，而未经扩张的足背动脉内皮细胞有7脱落，估计这与切片时机械损伤有关。因此，在定，围内。矣30，白勺液压扩张是安全有效的。经液压扩张后动脉内弹力膜松弛，肌层因纤维结缔组织的分布不同，而现出扩张后厚薄不；同时扩张后动脉管径增粗，有利于增加吻合口区域的血流量减少血小板的粘附与积聚减少血栓的发生，对提高移植组织的成活率有重要意义。从本研宄中还可以看出，在动脉蒂游离过程中，些细小分支可能存在漏扎的现象，它们极易在血液循环建立以后持续性漏血继而引起整条动脉血管的痉挛，最终导致血栓的发生与移植组织的坏死。因此，我们通过液压扩张可以发现已游离动脉的未结扎分支并及时予以结扎。由于足背动脉与桡动脉在管径上有差异，特别是当足背动脉的口径小于桡动脉时，通过液压扩张的方法可以增加足背动脉的口径，便于血管吻合。

综上所述，节段性液压扩张的方法在组织移植中可以克服动脉蒂在解剖分离中发生的痉挛，因而在预防及克服动脉痉挛方面是种有效方法。但由于过高的压力对血管壁结构及功能会造成损伤，所以扩张时的压力不宜超过30 1蔡佩琴，郑忆柳，戴祥麒。拇指截指分类法专题讨论会的学术意义。中华骨科杂志，2000，20319320.2顾玉东。拇指截指的分类。中华骨科杂志，1999，19380 5顾玉东。硫酸镁的扩血管抗凝作用的实验研究。中华外科杂志，6金惠铭，顾玉东，张国平，等。利多卡因可扩张断肢地鼠微动脉用。中国矫形外科杂志，1997，44849.8范存义，曾炳芳，眭述平，等。液压扩张对动脉作用的超微结构研宄。中华显微外科杂志，2000，23292293.9范存义，曾炳芳，眭述平，等。液压扩张对动脉作用的扫描电镜观察。中华手外科杂志。2000，16241243.10范存义，曾炳芳，郭瑞华，等。液压扩张对动脉作用的组织学变本文编辑闫富宏，消息骨与关节损伤第版征订启事由王亦璁主编，国内24位专家参与编写的骨与关节损伤第版，己于2001年5月由人民卫生出版社出版发行，该书定价132元。另有脊柱内固定吕厚山译定价180元；实用髋关节外科学陈伟高定价75元；截骨术设计与应用研宄张光铂定价43元；创伤骨科诊治失误对策胡广定价5，元美国最新临床医学问答骨科学定价37元运动系统解剖定价76元。

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